La diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares


La diabetes tipo 2 se considera un importante factor de riesgo cardiovascular. El alto riesgo se basa en un perfil característico en forma de “triada” lipídica que presentan estos pacientes. La triada está constituida por niveles de HDL reducidos y de LDL y triglicéridos altos.

Se han hecho diversas pruebas con estatinas y fibratos (medicamentos que se utilizan para la aterosclerosis) en pacientes con diabetes tipo 2 y se ha demostrado que la disminución en los lípidos reducen los eventos cardiovasculares.

También se ha demostrado que un aumento crónico de los ácidos grasos libres induce a una resistencia a la insulina, característica principal de la diabetes tipo 2 y contribuye a la formación de la triada lipídica.

La diabetes es una enfermedad muy común a nivel mundial y los altos costos en la atención de la salud de ésta son por las complicaciones ateroscleróticas. Cada vez es más aceptado que el aumento de la morbilidad y de la mortalidad por la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (E.C.A.) se debe a la dislipidemia aterogénica, la cual caracteriza la diabetes tipo 2.

Actualmente se tienen evidencias de la gran importancia que tienen las dislipidemias en el desarrollo de E.C.A., por ejemplo, representa un factor de riesgo más importante que la hiperglicemia, que también caracteriza a la diabetes tipo 2. El tratamiento para la hiperglicemia ayuda en la prevención de la diabetes pero poco hace contra las E.C.A.

Aunque se encuentra en la triada lipídica y predice un alto riesgo de sufrir una E.C.A. los altos niveles de LDL no son una característica del perfil dislipidémico de la diabetes, los triglicéridos elevados y las HDL reducidas, por otra parte, son una característica importante en el perfil.



Patogénesis de la dislipidemia diabética


Las dislipidemias se han definido como un conjunto de desordenes metabólicos y no metabólicos relacionados con defectos en la sensibilidad a la insulina que conlleva a un aumento en la prevalencia de los E.C.A. Como en la diabetes, presenta la triada lipídica. La resistencia a la insulina se produce cuando la misma pierde su habilidad para actuar sobre los tejidos diana, lo cual es el resultado de una susceptibilidad genética sumada a la obesidad.

La causa de la resistencia a la insulina está en debate pero lo más probable es que se deba a los niveles elevados de ácidos grasos libres que impiden que ocurra la vía de señalización de la insulina. Estos niveles de ácidos grasos libres hacen que haya una sobreproducción de LDL que lleva a un aumento de los triglicéridos en sangre, el aumento estos a su vez producen una disminución en los niveles de HDL, todo esto produce una reducción en la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL) y del metabolismo de triglicéridos.


Riesgo de enfermedades cardiovasculares asociado a los cambios característicos de las lipoproteínas en la diabetes tipo 2.


La HDL siempre se ha considerado una lipoproteína cardioprotectora y se encuentra disminuida en la dislipidemia diabética, además, estos niveles bajos de HDL se han asociado directamente con la presencia de E.C.A. a través de distintos estudios epidemiológicos. Tambien se ha demostrado que la contribución de los triglicéridos y de las LDL es independiente a las HDL e incluso algunos estudios no asocian las LDL con las E.C.A. por lo que el riesgo parece ser independiente de las HDL y dependiente de los triglicéridos.

Efectos de las terapias modificantes de lípidos y riesgo de E.C.A. en diabetes tipo 2.


Usualmente el tratamiento de la diabetes se limita a controlar la glicemia y la presión arterial pero estos antidiabéticos tienen un efecto neutro o poco beneficioso en el control de lípidos en sangre. La única excepción es la metformina, que reduce las LDL y el colesterol total pero no afecta a las HDL o a los triglicéridos.

Cuando se trata de modificar los parámetros lipídicos se recomiendan cambios en el estilo de vida, pero no se sabe que efectos pueda tener a largo plazo en las E.C.A. y generalmente es difícil para los pacientes mantener dichos cambios. Debido a eso la mayoría de los individuos recurren a la farmacoterapia, las más comunes: estatinas y fibratos. El uso de estos fármacos ayuda en la disminución de los triglicéridos y aumentan las HDL, reduciéndose el riesgo de un E.C.A.


LDL en diabetes= Efecto de las estatinas.


Las estatinas inhiben la enzima que cataliza la síntesis hepática de colesterol lo cual disminuye las concentraciones en plasma de las lipoproteínas transportadoras de colesterol (LDL siendo las más importantes). La atorvastatina (un tipo de estatina) además aumenta las HDL y disminuye los triglicéridos pero estos efectos suelen ser bajos comparados con la reducción de la LDL.

La evidencia de los efectos de las estatinas en personas con diabetes es limitada, pero indicia que reduce los riesgos de E.C.A. en pacientes diabéticos aunque no en proporciones significativas según algunos estudios.

A pesar de que han obtenido diversos resultados, la mayoría de los estudios demuestran que los fármacos reducen el riesgo de eventos cardiovasculares, ya sea en mayor o en menor nivel, pero que el riesgo de E.C.A. se mantiene.



HDL y triglicéridos en diabetes= Efecto de los fibratos


Los fibratos actúan estimulando la oxidación de ácidos grasos libres en el hígado, el músculo, los riñones y el corazón. Esta oxidación aumenta la actividad de la LPL en el hígado lo cual resulta en triglicéridos reducidos, por lo también, también disminuyen las LDL, lo que conlleva a un aumento de las concentraciones de HDL.

Se han realizados varios estudios para determinar los efectos de los fibratos pero no se han obtenidos resultados claros, sin embargo, se encontró una reducción en los riesgos de E.C.A.


Combinación de terapia para dislipidemia diabética con los agentes alteradores de lípidos.


Se trata de la unión de tratamiento de estatinas con fibratos, aunque esto aumenta el riesgo de sufrir efectos secundarios como miopatías o funcionamiento hepático anormal.

Esta combinación parece mejorar algunos aspectos del perfil lipídico, así como retrasar la progresión de la estenosis coronaria por aterosclerosis. Se ha descubierto que la combinación de fenofibrato con estatinas es bastante efectiva y tolerada por los pacientes de alto riesgo, pero se recomienda detener su uso en caso de dolores musculares intensos y cual sugerencia de una miopatía.

Hay otras combinaciones que han sido probadas en pacientes diabéticos y parecen mejorar algunos aspectos del perfil lipídico. Lo más importante es que además de ayudar a la reducción de LDL y triglicéridos y aumentar las HDL no alteran la glicemia de estos pacientes.


Dualidad de la PPAR alfa y la PPAR gamma como una terapia potencial contra la dislipidemia diabética.


Aunque es de mucha importancia el disminuir las concentraciones de LDL, los factores de riesgo más grandes son los triglicéridos altos y las HDL bajas. Los ácidos grasos libres en altos niveles deben ser modificados también ya que son la base para desarrollar resistencia a la insulina y llevar a las características lipidicas anormales presentes en la diabetes.

La ayuda que brindan los fibratos para reducir las enfermedades cardiovasculares se sustentan en que estos activan las PPARalfa, por lo tanto disminuyen la LDL y los triglicéridos, aumentas las HDL y reducen la resistencia a la insulina gracias a las PPARalfa. Esto no ha sido demostrado claramente ya que se han obtenido resultados muy variados, pero con agonistas de alta afinidad por los PPAR alfa se puede reducir la resistencia a la insulina y obtener mejoras en la dislipidemia aterogénica diabética.

Por su parte, la activación de las PPARgamma que abunda en el tejido adiposo, en el intestino, el bazo y el músculo resulta en la producción de adipocitos pequeños y en la reducción de la resistencia a la insulina ya que incrementa la síntesis de LPL y de acetil-CoA, los cuales actúan en la hidrólisis de los triglicéridos y en la conversión de ácidos grasos libres a triglicéridos.

Los agonistas de PPARgamma también ayudan en la mejora del perfil lipídico ya que disminuyen las concentraciones de LDL y de triglicéridos y aumentan las de HDL. Se tienen planeadas ciertas pruebas para determinar si además tienen algún efecto sobre la aterosclerosis.

La unión de los agonistas de PPARalfa y PPARgamma es más efectiva en la mejora de las dislipidemias ya que es más efectiva en la reducción de ácidos grasos libres. Como la PPARgamma mejora la sensibilidad a la insulina y la PPARalfa activa el catabolismo de lípidos, su acción conjunta puede mejorar el perfil lipídico de los pacientes. Pero estos resultados son teóricos ya que a nivel clínico puede no ser beneficioso. En estudios en animales se ha demostrado la disminución de la resistencia a la insulina y beneficios en el metabolismo de ácidos grasos libres y de la glucosa. Por lo tanto pueden ser un tratamiento adecuado para la diabetes, el síndrome metabólico y algunas enfermedades cardiovasculares.



Riesgo del colesterol alto



http://www.tubechop.com/watch/176732




BIBLIOGRAFIA
Carmena, R. (2005) Type 2 diabetes, dyslipidemia, and vascular risk: Rationale and evidence for correcting the lipid imbalance. Recuperado el 8 de junio de 2011, de
http://es.scribd.com/doc/55862768/Type-2-Diabetes-Dyslipidemia-and-Vascular-Risk-2005







Andrea Ríos
C.I. 21016227