Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus

La diabetes mellitus es un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta a diferentes órganos y tejidos, y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre (hiperglucemia). La causan varios trastornos, siendo el principal la baja producción de la hormona insulina, secretada
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por las células
β del páncreas, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutirá en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas.

El número de personas que padecen de esta enfermedad a nivel mundial se ha incrementado en los últimos años, como consecuencia del aumento en el número de diabéticos tipo 2, la prolongación en la edad media de la vida, el sedentarismo y sobre todo, al progresivo aumento de la obesidad. Por otro lado se dice que esta enfermedad es una “epidemia en progreso” por diversos motivos, entre los que resaltan:
  • La prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) entre la población diabética y la no diabética.
  • La HTA es determinante en el desarrollo y progresión de la nefropatía diabética.
  • La HTA es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de complicaciones cardio y cerebrovasculares, sobre todo en diabéticos de tipo 2.

Patogenia de la HTA en la Diabetes Mellitus
Desde el punto de vista patogénico es necesario separar los acontecimientos que tienen lugar en la Diabetes tipo 1 y en la Diabetes tipo 2, ya que en el paciente portador de Diabetes tipo 1, la elevación de la presión arterial suele aparecer a los 2-5 años del establecimiento de la microalbuminuria. Por el contrario en la diabetes tipo 2 la hipertensión arterial puede estar presente desde el principio del diagnóstico de la enfermedad.
La elevación de la presión arterial, en los casos de nefropatía establecida, está condicionada fundamentalmente por dos alteraciones:
  • Por el aumento en la retención de sodio e incremento del volumen plasmático.
  • Elevación del la resistencia periférica secundaria al proceso de arteriosclerosis que se desarrolla de forma paralela a la progresión de la nefropatía.
Por el contrario en la génesis de la HTA del diabético de tipo, existe un mecanismo fisiopatológico responsable del síndrome plurimetabólico, que está constituido por las siguientes alteraciones:
  • Resistencia a la acción de la insulina para la captación de glucosa a nivel de las células periféricas, con hiperinsulinismo secundario y disminución de la tolerancia a la glucosa.
  • Alteraciones lipídicas:
    • Aumento de las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres y en la síntesis de VLDL.
    • Disminución de la actividad de la lipoproteínlipasa.
    • Aumento en la síntesis de LDL.
    • Disminución de la producción de HDL.
    • Hipertensión arterial
    • Alteraciones del factor VII de la coagulación y del inhibidor del factor activador del plasminógeno.
    • Obesidad de promedio troncular con aumento del índice cintura/cadera.
    • Alteración del metabolismo de las purinas con hiperuricemia.

Criterios diagnósticos y definición de hipertensión arterial en la diabetes mellitus
No existen criterios específicos para el diabético. Si bien en las indicaciones
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de la de la intervención farmacológica de la hipertensión arterial no se hace mención expresa de la edad, se aconseja seguir las sugerencias de Morgensen, quien preconiza iniciar tratamiento farmacológico en pacientes menores de 60 años con cifras iguales o superiores a 140/90 mmHg, mientras que en diabéticos mayores de 60 años, se aconseja hacerlo con cifras de presión arterial más elevadas (160/90 mmHg).


¿Hasta qué niveles se debe disminuir la presión arterial?
Actualmente no se sabe cuál es el nivel de presión arterial óptimo para el diabético, pero la American Diabetes Association (ADA) recuerda que los riesgos son menores si la presión se mantiene por debajo de 120/80 mmHg. De cualquier forma el objetivo a alcanzar en cada paciente deberá ser individualizado.

Clasificación y nuevos criterios de evaluación de la Diabetes Mellitus:
Recientemente se ha presentado una nueva clasificación etiológica, así como unos nuevos criterios útiles para el diagnóstico y la detección de las personas todavía no diagnosticadas.

Clasificación etiológica de la diabetes mellitus:
1. Diabetes tipo 1: La destrucción de la célula ß, usualmente da lugar a una deficiencia absoluta de insulina.
A. Autoinmune
B. Idiopática



2. Diabetes tipo 2: Puede oscilar desde la aparición de formas con predominio de la insulinresistencia acompañadas de relativa insulindeficiencia, a formas en las que predomina el defecto secretor sobre la insulinresistencia.
3. Otros tipos específicos:
A) Defectos genéticos en la función de las células ß.
B) Defectos genéticos en la acción de la insulina.
C) Enfermedades del páncreas exocrino.
D) Endocrinopatías.
E) Inducida por drogas.
4. Diabetes mellitus gestacional.
Criterios para el diagnóstico de Diabetes Mellitus:
  1. Los síntomas clásicos de DM se refieren al hallazgo de poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicable.
  2. Valores de glucosa plasmática en ayunas >126 mg/dl.
  3. Valores de glucemia plasmática >200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las 2 h de la realización de un test de tolerancia oral a la glucosa.

Criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus en personas asintomáticas no diagnosticadas:
  1. Se considerará la realización de una glucemia basal en todas las personas mayores de 45 años y en el caso de que el resultado fuera normal, deberá repetirse cada 3 años.
  2. Se considerará la realización de una glucemia basal en todas las personas menores de 45 años, en las siguientes circunstancias:
    1. Obesidad.
    2. Familiares de primer grado con diabetes.
    3. Miembros de poblaciones étnicas de alto riesgo.
    4. Macrosomía fetal o portadores de diabetes gestacional
    5. Hipertensión arterial.
    6. Niveles de HDL-colesterol <35 mg/dl y/o triglicéridos >250 mg/dl
    7. Que en test previos tuvieran una intolerancia oral a la glucosa ó una intolerancia a la glucosa en ayunas

¿Existe una predisposición genética para la aparición HTA y/o nefropatía diabética?
La frecuente asociación de nefropatía e hipertensión, ha llevado a los investigadores a buscar el papel que pueden jugar ciertos genes en la susceptibilidad genética para el padecimiento de ambos procesos. Esta predisposición genética no puede restar importancia a los factores ambientales, que sobre todo en la diabetes tipo 2, pueden jugar un papel determinante tanto en su aparición, como en la evolución de la hipertensión arterial y/o nefropatía.


Prevención de la Hipertensión arterial y/o nefropatía diabética:
Para hacer prevención de estas dos complicaciones que pueden aparecer en las personas portadoras de DM, es necesario emplear estrategias de intervención encaminadas a prevenir la aparición de la DM. Estas estrategias son diferentes en la Diabetes tipo 1 en el tipo 2. En el momento actual están en pleno desarrollo varios ensayos multicéntricos de prevención, estos son:
  1. DPT: Inyección por vía parenteral u oral de insulina a los familiares con alto riesgo de padecer DB.
  2. European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT): Estudio doble ciego en el que se testa la efectividad de la nicotinamida frente al placebo.
  3. Ensayo Australiano:Ensayo doble ciego que plantea comprobar la efectividad preventiva de la administración de insulina intranasal frente a placebo, en el mismo tipo de pacientes.

Por el contrario en la diabetes tipo2, se deben realizar una serie de recomendaciones tanto a la población general, como a todos aquellos con mayor riesgo de presentar la enfermedad. Estas son:
  1. Vida activa con la práctica de ejercicio físico.
  2. Moderación en la alimentación.
  3. Supresión de tabaco.
  4. Tratamiento de otros factores de riesgo.

Tratamiento de la nefropatía y/o hipertensión arterial:
Las siguientes medidas están orientadas a evitar la aparición de estas complicaciones o de evitar su progresión:
  • Modificación de los estilos de vida: En ocasiones, modestos descensos de peso pueden mejorar tanto la hipertensión arterial, como el control glucémico y la dislipemia. Estos objetivos se consiguen con la prescripción de una dieta moderadamente hipocalórica, con modificación del comportamiento alimentario habitual y con la práctica de una actividad física adecuada.
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  • Tratamiento farmacológico de la HTA: No todo el arsenal farmacológico, que en el momento actual es efectivo para el tratamiento de la hipertensión arterial, es aplicable al paciente diabético, bien porque parte de los fármacos pueden empeorar algunos de los trastornos metabólicos asociados a la diabetes o bien porque algunos fármacos específicos, tienen un efecto renoprotector evidente, que puede incluso en algunas fases, desacelerar la progresión de la nefropatía aun cuando esté establecida.
  • Fármacos mayormente utilizados en el paciente portador de hipertensión y/o nefropatía:
    • Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA): Estos fármacos son capaces de disminuir la proteinuria y/o la microalbuminuria, tanto a corto como a largo plazo. Los IECA son capaces de actuar a través de diversos mecanismos
a) Disminuyendo la presión intraglomerular.
b) Disminuyendo la presión arterial sistémica.
c) Retardando el engrosamiento de la membrana del glomérulo.
  • Calcioantagonistas:Tienen efectos diversos sobre la microalbuminuria/proteinuria en pacientes diabéticos, pues mientras algunos la disminuyen, otros no tienen efecto alguno o la incrementan como es el caso de nifedipino y nitrendipino.
  • Diuréticos tiazídicos:Es un fármaco efectivo a la hora de disminuir la presión arterial, habiéndose demostrado que reduce la morbimortalidad cardiovascular.
  • Β-bloqueantes:Han demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular, pero dado que tienen efectos adversos sobre los lípidos plasmáticos y el control de la glucemia, no son recomendados como fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial.
  • Bloqueantes de los receptores a-1:Tienen efecto beneficioso sobre los lípidos plasmáticos mejorando además la sensibilidad a la insulina.

Referencias Bibliográficas:
J. J. Barbería. Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus. Recuperado el 02 de junio de 2011, de
http://es.scribd.com/doc/55863108/Hipertensi-n-Arterial-y-Diabetes-Mellitus

Para revisar el artículo original ir a:
http://es.scribd.com/doc/55863108/Hipertensi-n-Arterial-y-Diabetes-Mellitus

Elio Rodríguez
Ci. 20410555